Impacto do alcoolismo em mulheres:
repercussões clínicas.
Autores:
RESUMO
O alcoolismo entre as mulheres
(dependente química) supera as particularidades observadas no
âmbito meramente psiquiátrico. Além das características
já reconhecidas neste campo, é necessário reconhecer
as demais áreas de impacto do consumo de álcool pelas
mulheres.
O atendimento do alcoolismo feminino
implica o conhecimento, dentre outros fatores, de suas repercussões
sobre a esfera ginecológica e obstétrica (amenorréia,
ciclos irregulares e/ou anovulatórios e prejuízos para
o desenvolvimento fetal), endocrinológica (hiperandrogenismo,
aumento de massa gordurosa abdominal e pseudo-Cushing), além
das diversas controvérsias atribuídas às relações
entre o consumo de álcool, osteoporose e terapêutica de
reposição estrogênica.
Este artigo de revisão aborda
sucintamente alguns dos aspectos clínicos citados, acreditando
que o seu conhecimento otimize o atendimento das alcoolistas e forneça
subsídios para incentivar a aderência ao tratamento do
alcoolismo.
Unitermos: Alcoolismo; Mulheres;
Ciclo menstrual; Osteoporose; Estrógenos.
Particularidades do alcoolismo feminino
A prevalência do alcoolismo entre as mulheres ainda é significativamente
menor que a encontrada entre os homens (Blume, 1994; Grant, 1997). Ainda
assim, o consumo abusivo e/ou a dependência do álcool traz,
reconhecidamente, inúmeras repercussões negativas sobre
a saúde física, psíquica e "social" da
mulher. (uma mulher depente química).
Um estudo de coorte constatou um maior
risco relativo para suicídio e acidentes fatais entre mulheres
que consumiam acima de três doses diárias de bebidas alcoólicas
(Ross et al., 1990).
Dados recentes confirmam que, mesmo
que o consumo de álcool seja realmente menor entre as mulheres,
seu impacto pode ser maior que entre os homens, avaliado por meio do
relato de problemas associados ao álcool (Bongers et al., 1997).
A identificação do alcoolismo
feminino em atendimentos primários de saúde parece ser
deficiente e pouco valorizada (Chang et al., 1997). Apesar disso, observa-se
um crescente aumento do abuso de álcool e de outras drogas ilícitas
pelo dependente químico, como a cannabis e a cocaína,
além do já conhecido abuso de anfetaminas (Kandel et al.,
1997; Yarnold, 1997). O consumo abusivo de álcool e de outras
substâncias já é maior em algumas populações
específicas, como entre os adolescentes avaliados em estudos
nos EUA (Kandel et al., 1997). Nessa população, a adolescência
representava o período de maior risco de consumo de drogas entre
as mulheres, consumo este já significativamente maior que o dos
homens para cocaína.
Como podemos observar, estes números
já atingiram valores preocupantes, colhidos em alguns países
com dados epidemiológicos mais precisos. Griffin et al. (1986)
já apontavam nos anos 80 para o fato de dois terços da
população feminina do Estado de New York (EUA), até
25 anos de idade, já ter feito uso de cannabis. Além disso,
boa parte (20%) dessa população ainda se utilizava desta
substância com uma freqüência importante.
A preocupação com o impacto
do abuso e dependência química de álcool entre as
mulheres, com suas particularidades, também já foi alvo
de pesquisas em nosso meio; dentre as principais observações
realizadas, destaca-se o fato de que o início e o aumento do
consumo de álcool, entre as mulheres estudadas, era mais tardio;
elas também relatavam mais tentativas de suicídio, além
de menor utilização concomitante de outras drogas ilícitas
comparativamente aos homens (Hochgraf et al., 1995).
O aumento tardio no consumo de álcool
também foi encontrado em trabalho de Wojnar et al. (1997), avaliando
dados retrospectivos de 1.179 pacientes poloneses (13,8% mulheres).
Este mesmo estudo apontou para uma maior prevalência, entre as
mulheres dependentes quimicas e com transtornos de personalidade co-existentes,
transtornos depressivos, transtornos de ansiedade, além de abuso
de benzodiazepínicos e barbitúricos. O referido estudo
está de acordo com outros anteriores, exceto no que se relaciona
à prevalência de transtornos de personalidade, encontrados,
até então, de forma mais freqüente entre os homens
(Hesselbrock et al., 1985; Ross et al., 1988; Wilcox e Yates, 1993).
Dados obtidos de pacientes internadas por alcoolismo apontaram para
o abuso freqüente de mais de uma substância psicoativa entre
as mulheres, principalmente analgésicos e tranqüilizantes
(Kubicka et al., 1993).
Aspectos socioculturais também
influenciariam de forma particular o padrão de dependencia do
consumo de álcool entre as mulheres. Mulheres acima de 40 anos
estariam expostas a um maior aumento do consumo alcoólico, associado
a uma falta de estrutura familiar, o que não ocorreria entre
os homens (Neve et al., 1996).
Alcoolismo e ciclo menstrual
As relações entre o alcoolismo e o ciclo menstrual podem
ser observadas basicamente sob dois aspectos:
As interações entre as
diversas fases do ciclo e uma possível modificação
nos padrões de consumo de álcool.
As repercussões clínicas
do uso/abuso ou dependência do álcool sobre o ciclo menstrual.
Impacto das fases do ciclo menstrual
sobre o consumo de álcool
Diversos trabalhos têm abordado
uma eventual exacerbação do consumo alcoólico em
determinadas fases do ciclo menstrual, particularmente na fase lútea
tardia, ou pré-menstrual, atribuindo ao álcool uma ação
ansiolítica durante esta fase, o que tornaria seu consumo uma
"automedicação" durante as fases disfóricas
pré-menstruais (Tate e Charette, 1991; McLeod et al., 1994).
A hipótese do "alcoolismo
pré-menstrual", entretanto, tem sido contestada por outros
estudos (Lex et al.,1989; Tate e Charette, 1991), em que um aumento
considerável do consumo de tabaco, e não o de álcool,
surgiu como fator ligado ao período pré-menstrual.
Alcoolismo e ciclo menstrual:
repercussões sobre seu funcionamento nos dependentes.
Se, por um lado, a influência das fases do ciclo menstrual sobre
os padrões de consumo alcoólico ainda é um tema
controverso, a influência do consumo de álcool sobre o
funcionamento hormonal feminino já encontra referências
consistentes (Mello et al., 1989; Pettersson et al., 1990; Eriksson
et al., 1996).
Estudos animais (Mello et al., 1992)
revelaram que o consumo de álcool levaria a uma resposta pituitária
deficiente, com uma menor liberação de hormônio
luteinizante (LH) após o estímulo de E2 (b-estradiol).
Esse fato poderia estar associado a uma maior freqüência
de ciclos anovulatórios em alcoolistas crônicas.
De fato, o consumo abusivo ou a dependência
química alcoólica parecem estar associados a diversas
alterações do ciclo reprodutivo, desde a ocorrência
de amenorréia, disfunções ovarianas com ciclos
anovulatórios, menopausa prematura, além de relatos de
maior risco para infertilidade, abortamento espontâneo, intervenções
cirúrgicas ginecológicas, além de trazer prejuízos
para o desenvolvimento fetal (Roman, 1988; Mello et al.,1989; Becker
et al., 1989; Teoh et al., 1992; Carrara et al., 1993).
Um estudo mais recente de Valimaki et
al. (1995), utilizando controles hormonais e ultra-sonográficos,
não revelou alterações significativas na função
ovariana de mulheres alcoolistas. Confirmou-se, entretanto, níveis
significativamente maiores de testosterona (65%) durante a fase lútea
dessas mulheres, quando comparadas com controles, refletindo um desequilíbrio
hormonal.
Algumas particularidades dos efeitos
desagradáveis do álcool em mulheres estariam associadas
a uma maior elevação nestas dos níveis séricos
de acetaldeído, metabólito primário do etanol,
durante as fases de maior liberação estrogênica
(Eriksson et al., 1996). Assim, elevados níveis de estrógenos
poderiam estar associados a um maior desconforto com o consumo alcoólico.
Consumo crônico de álcool:
impacto sobre os aspectos endócrinos
Sabe-se que o consumo abusivo de álcool estaria associado, freqüentemente,
à ocorrência de hiperprolactinemia (níveis séricos
duas a quatro vezes maiores que os normais) (Valimaki et al., 1990;
Teoh et al., 1992). As concentrações séricas de
estrona (E1) e estradiol (E2), durante a fase folicular dos ciclo de
mulheres alcoolistas duas a, estariam reduzidas, enquanto haveria um
aumento de duas a três vezes dos níveis de androstenediona.
Um estudo antropométrico, hormonal
e hepático de 18 mulheres com história de abuso crônico
de álcool revelou prejuízo do funcionamento hepático,
por meio do aumento discreto das transaminases, sem que houvesse outros
sinais clínicos ou laboratoriais de prejuízo hepático
(Pettersson et al.,1990).
As mesmas pacientes apresentavam, porém,
aumento da "razão cintura-quadril" (em língua
inglesa, waist to hip ratio). Essa medida simples tem demonstrado ser
um fator preditivo positivo de doenças cardiovasculares, acidentes
vasculares cerebrais e diabetes mellitus em estudos populacionais (Larsson
et al.,1984; Ohlsson et al.,1985). Independentemente da presença
de obesidade, a razão cintura-quadril reflete a distribuição
de gordura abdominal e está relacionada à presença
de massa gordurosa intra-abdominal. Diversas anormalidades endócrinas
_ níveis séricos reduzidos de estrógenos, progesterona
e de globulinas ligantes dos hormônios sexuais, além de
níveis aumentados de testosterona livre _ estariam, então,
associadas às observações clínicas apresentadas,
justificando a distribuição de gordura abdominal nessas
pacientes, indicativa de hiperandrogenismo.
As mesmas pacientes apresentavam, ainda,
ciclos irregulares ou amenorréia, enfatizando as repercussões
do alcoolismo sobre a regulação do ciclo menstrual.
Outra conseqüência clínica
do consumo crônico de álcool é a hipersecreção
de corticosteróides adrenais, resultando, em casos graves, no
surgimento de quadros de "pseudo-Cushing", com prevalência
de 6% a 40% entre os alcoolistas em geral (Smals et al., 1976; Groote-Veldman
e Meinders, 1996). Os tecidos adiposos intra-abdominais seriam particularmente
sensíveis a esta hipersecreção, dado o grande número
de receptores glicocorticóides (Rebufflé-Scrive et al.,
1985).
De um modo geral, a influência
do consumo ou dependencia de álcool por homens ou mulheres sobre
o eixo hipotálamo _ hipófise _ adrenal poderia ser dividida
em: 1) Ação direta sobre as adrenais, pelo efeito estimulante
do etanol ou de seu metabólito, acetaldeído. 2) Ação
sobre a pituitária , levando a um aumento dos níveis plasmáticos
de ACTH. 3) Alterações no metabolismo do cortisol e/ou
na produção das proteínas ligantes de cortisol,
acarretando maiores níveis séricos de cortisol livre,
particularmente em alcoolistas com função hepática
bastante comprometida. 4) Diminuição das proteínas
ligantes de cortisol. 5) Influências genéticas em sua expressão,
associadas à presença de histórico familiar para
alcoolismo (Groote-Veldman e Meinders, 1996).
Alcoolismo e câncer
Smith-Warner et al. (1998), analisando seis estudos de coorte conduzidos
em quatro países distintos, investigaram a associação
entre o risco do câncer de mama do tipo invasivo e o consumo de
álcool. Mais de 300 mil mulheres avaliadas por até 11
anos foram incluídas no estudo, com cerca de 4.300 diagnosticadas
com câncer mamário. A quantidade, bem como o tipo de bebida
alcoólica consumida pela grande maioria das pacientes, não
interferiu no aumento do risco relativo para câncer de mama. Entre
aquelas alcoolistas que bebiam em maior quantidade e freqüência,
entretanto, o aumento do consumo esteve linearmente relacionado com
o aumento do risco para câncer, assim como a redução
do consumo alcoólico interferiu positivamente na diminuição
do mesmo risco.
Alcoolismo e osteoporose
Outro aspecto importante do consumo crônico de álcool pelas
mulheres é a sua relação com a osteoporose. Considera-se
que a osteoporose resulta do desequilíbrio de um complexo sistema,
mantido por vários fatores nutricionais, hormonais e metabólicos
(Halbreich e Palter, 1996). Pacientes alcoolistas apresentam freqüentemente
hipocalcemia, hipomagnesemia e hipoparatireodismo, acarretando disfunções
que levam à osteoporose em qualquer dependente.(Laitinen et al.,
1991).
O uso concomitante de tabaco e álcool,
a existência prévia ou concomitante de outros distúrbios
psiquiátricos (como a anorexia nervosa e a esquizofrenia), certas
características do padrão reprodutivo e de determinados
"estilos de vida" das alcoolistas, para alguns autores, seriam
mais importantes na relação álcool/osteoporose,
questionando o papel do consumo alcoólico per se (Laitinen et
al.,1993; Clark e Sowers, 1996).
De fato, alguns trabalhos revelaram
que o hipogonadismo e a amenorréia induzidos pelo uso de alguns
medicamentos (por ex., neurolépticos) teriam sua participação
na gênese da osteoporose em mulheres alcoolistas. Isto porque
a ação desses medicamentos, levando a um bloqueio da ação
dopaminérgica central, resultando em hiperprolactinemia, e incrementando
o desbalanço ósseo (Halbreich e Palter, 1996).
Além disso, patologias psiquiátricas
citadas (transtornos alimentares, esquizofrenia) estariam associadas
à presença de polidipsia, desbalanço de fluidos
e eletrólitos (particularmente de cálcio), maior consumo
de tabaco, deficiências vitamínicas, menor exposição
ao sol e menor freqüência de atividades físicas, colaborando
para o agravamento do quadro (Halbreich e Palter, 1996).
Alcoolismo, menopausa e terapêutica
de reposição hormonal (TRH): possíveis interações
Sabe-se que os estrógenos desempenham um papel fundamental na
manutenção do equilíbrio ósseo. A presença
de receptores específicos em osteoblastos, induzindo o aumento
da produção de proteínas de colágeno tipo
I, além da inibição da reabsorção
óssea pelos osteoclastos, seriam alguns dos mecanismos envolvidos
(Steele et al., 1995).
A redução dos níveis
de estrógenos por ocasião da menopausa e a introdução
de terapêuticas de reposição hormonal impõem
cuidados especiais entre as alcoolistas, uma vez que o consumo alcoólico
influencia diretamente o delicado equilíbrio hormonal dessas
pacientes.
Ginsburg et al. (1996) estudaram 12
mulheres em pós-menopausa, recebendo 1mg/dia de estradiol, via
oral, além de 12 mulheres também em pós-menopausa,
sem reposição estrogênica. Estas pacientes foram
submetidas a um estudo randomizado, duplo-cego, do tipo cruzado, com
ingestão de álcool (0,7 gramas/kg) ou placebo (isocalórico).
A ingestão de etanol provocou
um aumento de até três vezes nos níveis de estradiol
circulantes, atingindo valores entre 297 e 973 pmol/l (valores normais
de 81 a 265 pg/ml) em 50 minutos, durante a fase ascendente de pico
dos níveis séricos de etanol, permanecendo acima dos níveis
basais por até 5 horas. Assim, os níveis séricos
de estradiol chegaram a 300% acima do esperado para a terapêutica
de reposição hormonal, sob a influência do uso concomitante
de etanol.
Os níveis séricos de etanol,
entretanto, não foram abalados pela utilização
ou não de estrógenos.
Felson et al. (1995) já haviam
demonstrado que o consumo regular de, pelo menos, 206,99 ml de álcool
por semana seria capaz de gerar maior densidade óssea (aumento
médio de 7,7%) em mulheres idosas, aventando a possibilidade
de sua ação sobre os níveis circulantes de estradiol
endógeno.
Um estudo com 244 mulheres em pós-menopausa
revelou que o consumo moderado de bebidas alcoólicas altera os
níveis de estrógenos, de testosterona, além da
resposta hipofisária aos níveis estrogênicos. O
mesmo estudo destacou a presença de cirrose alcoólica
como condição clínica grave nas pacientes com as
alterações hormonais descritas (Gavaler, 1995).
Dada a complexidade das interações
álcool/estrógenos, não há um consenso sobre
a indicação da terapêutica de reposição
estrogênica para mulheres alcoolistas, dependendo esta, inclusive,
de uma cuidadosa avaliação clínica da paciente,
particularmente de um possível comprometimento de sua função
hepática. Há de se considerar, portanto, todos os riscos/benefícios
que esta interação pode gerar para cada paciente.
Conclusões
As particularidades do alcoolismo entre as mulheres não se restringem
aos aspectos meramente psiquiátricos ou socioculturais.
Como pudemos observar, é fundamental
o conhecimento das repercussões clínicas _ particularmente
seus aspectos ginecológicos e endocrinológicos _ do consumo
de álcool pelas mulheres ou seja procura ajuda em uma clinica
para dependentes químicos.
Esse conhecimento pode fornecer subsídios
para a compreensão de várias das disfunções
clínicas apresentadas pelas pacientes alcoolistas, muitas vezes
não identificadas com o tal pelos profissionais que assistem
essas pacientes, além de facilitar a argumentação
para sua aderência ao tratamento.
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Autores
Cláudio Novaes1, Nilson Roberto
de Melo2,
Marcello Delano Bronstein3, Monica Levit Zilberman4
* Trabalho apresentado para conclusão
do curso de pós-graduação: "Sociopatologia
do Alcoolismo", ministrado pelo Prof. Dr. Arthur Guerra de Andrade.
1 Pós-graduando do Departamento
de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Coordenador do Projeto "Pró-Mulher"
de Auxílio e Pesquisa nos transtornos psíquicos relacionados
ao ciclo reprodutivo _ Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da FMUSP.
2 Assistente-doutor da Clínica
Ginecológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
3 Assistente-doutor, Serviço
de Neuroendocrinologia, Divisão de Neurocirurgia Funcional do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
4 Doutora em Medicina. Responsável
pelo Setor de Assistência do GREA _ Grupo Interdisciplinar de
Estudos de Álcool e Drogas, IPq, HC, FMUSP.
Endereço para correspondência:
Cláudio N. Soares _ Projeto "Pró-Mulher"
Instituto de Psiquiatria do HC _ FMUSP.
Av. Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n Cep 01060-970 _ São
Paulo, SP
Email: mailto:novaesc@ibm.net
Casa Dia Rio Claro: Recuperação
internação de dependentes de drogas e álcool.